CENTRE INTERNATIONAL DE HAUTES ETUDES AGRONOMIQUES MEDITERRANEENNES (CIHEAM)
INSTITUT AGRONOMIQUE MEDITERRANEEN DE ZARAGOZA (IAMZ)

FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADMISSION
----------------------------------------

A retourner avec Curriculum Vitae in extenso, dument justifie, a :

INSTITUT AGRONOMIQUE MEDITERRANEEN DE ZARAGOZA
Avenida de Montanana 1005 - 50059 Zaragoza (Espagne)
Tel. : +34 976 716000 - Fax : +34 976 716001
e-mail : iamz@iamz.ciheam.org
Web : http://www.iamz.ciheam.org

SI VOUS REMPLISSEZ CE FORMULAIRE A LA MAIN,
S.V.P. ECRIVEZ EN LETTRES MAJUSCULES

Note : Les formulaires recus par courrier electronique seront consideres
simplement comme des pre-demandes d'admission. Pour qu'une demande d'admission soit consideree definitive, l'IAMZ devra recevoir le Curriculum Vitae in extenso accompagne des documents justificatifs.

1 - COURS QUE VOUS SOUHAITEZ SUIVRE (Indiquer titre et date) :




2 - RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom :
Prenoms :
Sexe :
Date de naissance (j/m/a) :
Nationalite :
Adresse personnelle (rue, no., etage) :
Ville :
Departement :
Pays : 	
Boite postale :
Code postal :
Tel. (Indicatifs complets du pays et de la ville) :
Fax (Indicatifs complets du pays et de la ville) :
e-mail :

3 - ETUDES (Pour les demandes de cours des programes Master, joindre photocopie du releve de notes)

DIPLOME UNIVERSITAIRE :
Universite :
Annees d'etude : 19__ - 19__
(Reproduire cette rubrique autant de fois que necessaire)


DIPLOMES POSTGRADUATE :
Universite :
Annees d'etude : 19__ - 19__
(Reproduire cette rubrique autant de fois que necessaire)

STAGES :


4 - SITUATION PROFESSIONNELLE

Universite/Institution/Entreprise :
Faculte/Centre/Delegation :
Departement/Chaire/Section :
Poste actuel :
Date d'incorporation au poste actuel :
Fonctions :
Adresse du travail (rue, no., etage) :
Ville :
Departement :
Pays :
Boite postale :
Code postal :
Tel. (Indicatifs complets du pays et de la ville) :
Fax (Indicatifs complets du pays et de la ville) :
e-mail :
Web :

Emplois precedemment occupes :


5 - PUBLICATIONS LES PLUS IMPORTANTES EN RAPPORT AVEC LA THEMATIQUE DU COURS
(Utiliser tout l'espace necessaire)



6 - INDIQUEZ LES RAISONS DE VOTRE CANDIDATURE POUR PARTICIPER A CE COURS
(Utiliser tout l'espace necessaire)




7 - INDIQUEZ LES NOMS ET ADRESSES DE DEUX ENSEIGNANTS OU CHERCHEURS CONNAISSANT VOS ACTIVITES ET RESULTATS PROFESSIONNELS (Utiliser tout l'espace necessaire)




8 - LANGUES (repondre TB= Tres Bien, B= Bien, F= Faible)

ANGLAIS
Lu :
Parle :
Ecrit :
FRANCAIS
Lu :
Parle :
Ecrit :
ESPAGNOL
Lu :
Parle :
Ecrit :


9 - AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES (Utiliser tout l'espace necessaire)





10 - FINANCEMENT

VOTRE PARTICIPATION AU COURS SERA FINANCEE PAR (mettre un X ou necessaire)
Vous-meme :
L'Institution qui vous emploie :
Une autre Institution (indiquez son nom) :

AVEZ-VOUS FAIT UNE DEMANDE DE BOURSE AUPRES D'UN ORGANISME / INSTITUTION ? (repondre Oui ou Non et indiquer le nom de l'institution / organisme) :


DEMANDE DE BOURSE AU CIHEAM (uniquement pays membres : Albanie, Algerie, Egypte, Espagne, France, Grèce, Italie, Liban, Malte, Maroc, Portugal, Tunisie, Turquie)

Demandez-vous une bourse d'inscription ? (repondre Oui ou Non) :
Demandez-vous une bourse de sejour ? (repondre Oui ou Non) :

Participeriez-vous au cours sans bourse d'inscription ? (repondre Oui ou Non) :
Participeriez-vous au cours sans bourse de sejour ? (repondre Oui ou Non) :


11 - NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE A AVERTIR EN CAS D'URGENCE

Nom :
Prenoms :
Adresse (rue, no., etage) :
Ville :
Departement :
Pays :
Boite postale :
Code postal :
Tel. (Indicatifs complets du pays et de la ville) :
Fax (Indicatifs complets du pays et de la ville) :
e-mail :


Je certifie que les renseignements indiques sont veridiques, et je m'engage a
vous tenir informes des modifications qui pourraient se produire.

Date :

Signature :