CENTRO INTERNACIONAL DE ALTOS ESTUDIOS AGRONOMICOS MEDITERRANEOS (CIHEAM) 
INSTITUTO AGRONOMICO MEDITERRANEO DE ZARAGOZA (IAMZ)

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADMISION
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a remitir junto con Curriculum Vitae in extenso debidamente acreditado a:

INSTITUTO AGRONOMICO MEDITERRANEO DE ZARAGOZA
Avenida de Montanana 1005 - 50059 Zaragoza (Espana)
Tel.: +34 976 716000 - Fax: +34 976 716001
e-mail: iamz@iamz.ciheam.org
Web: http://www.iamz.ciheam.org

SI RELLENA USTED A MANO ESTE FORMULARIO, POR FAVOR USE LETRAS MAYUSCULAS

Nota: Los formularios recibidos por correo electronico se consideraran solamente
como pre-solicitudes. Para considerar una solicitud como definitiva se debera recibir en el IAMZ el Curriculum Vitae in extenso junto con los documentos acreditativos

1 - CURSO QUE SOLICITA (Indicar titulo y fecha):




2 - DATOS PERSONALES

Apellidos:
Nombre:
Sexo:
Fecha de nacimiento (d/m/a):
Nacionalidad:
Direccion particular (calle, no., piso):
Ciudad:
Provincia:
Pais:
Apartado correos:
Codigo Postal:
Tel. (Codigos completos de pais y ciudad):
Fax (Codigos completos de pais y ciudad):
e-mail:

3 - DATOS ACADEMICOS (Adjuntar copia del expediente academico en las solicitudes para Cursos de programas Master)

TITULO UNIVERSITARIO:
Universidad:
Anos de estudio: 19__ - 19__
(Repetir este apartado cuantas veces sea necesario)


TITULOS DE POSGRADO:
Universidad:
Anos de estudio: 19__ - 19__
(Repetir este apartado cuantas veces sea necesario)

ESTANCIAS:


4 - SITUACION LABORAL

Universidad/Institucion/Empresa:
Facultad/Centro/Delegacion:
Departamento/Seccion:
Puesto actual:
Fecha de incorporacion al puesto actual:
Direccion trabajo (calle, no., piso):
Ciudad:
Provincia:
Pais:
Apartado correos:
Codigo postal:
Tel. (Codigos completos de pais y ciudad):
Fax (Codigos completos de pais y ciudad):
e-mail:
Web:

Empleos anteriores:


5 - DESCRIBA EN QUE CONSISTE SU ACTIVIDAD PROFESIONAL ACTUAL
(Utilizar todo el espacio necesario)



6 - PUBLICACIONES MAS RELEVANTES RELACIONADAS CON EL TEMA DEL CURSO
(Utilizar todo el espacio necesario)



7 - INDIQUE LOS MOTIVOS DE SU SOLICITUD DE PARTICIPACION EN ESTE CURSO
(Utilizar todo el espacio necesario)




8 - INDIQUE LOS NOMBRES Y DIRECCION DE DOS PROFESORES O INVESTIGADORES QUE CONOZCAN SUS ACTIVIDADES Y RESULTADOS PROFESIONALES (Utilizar todo el espacio necesario)




9 - IDIOMAS (responda MB= Muy Bien, B= Bien, R= Regular)

INGLES
Leido:
Hablado:
Escrito:
FRANCES
Leido:
Hablado:
Escrito:
ESPANOL
Leido:
Hablado:
Escrito:


10 - OTROS DATOS DE INTERES (Utilizar todo el espacio necesario)




11 - FINANCIACION

PARTICIPARA USTED EN EL CURSO FINANCIADO POR (ponga una X donde proceda)
A su cargo:
La Institucion que le emplea:
Otra Institucion (consigne el nombre):

HA SOLICITADO BECA DE ALGUN ORGANISMO / INSTITUCION? (responda Si o No y consigne el nombre de la institucion / organismo):


SOLICITUD DE BECA DEL CIHEAM (solo paises miembros: Albania, Argelia, Egipto, Espana, Francia, Grecia, Italia, Libano, Malta, Marruecos, Portugal, Tunez, Turquia)

Solicita beca de inscripcion? (responda Si o No):
Solicita beca de estancia? (responda Si o No):

Participaria en el curso sin beca de inscripcion? (responda Si o No):
Participaria en el curso sin beca de estancia? (responda Si o No):


12 - NOMBRE Y DIRECCION COMPLETA DE LA PERSONA A AVISAR EN CASO DE URGENCIA

Apellidos:
Nombre:
Direccion (calle, no., piso):
Ciudad:
Provincia:
Pais:
Apartado correos:
Codigo postal:
Tel. (Codigos completos de pais y ciudad):
Fax (Codigos completos de pais y ciudad):
e-mail:



Certifico que los datos aportados son ciertos, y me comprometo a informar de las modificaciones que puedan producirse

Fecha:

Firma: